2024-07-11 16:39:55

女兒（30多歲的樣子）陪著媽媽來到北京回龍觀醫院睡眠障礙診室，媽媽滿臉疲憊地說：“大夫，我睡不著覺，麻煩您給我開點睡覺藥吧”。經過仔細詢問，媽媽睡眠不好已經有很多年了，年輕的時候不吃助眠藥物勉強能睡4-5小時，白天的工作和生活勉強能應付，基本不受影響。隨著年齡的增長，睡眠時間逐漸縮短，只能睡2-3小時，白天困倦、乏力明顯，影響了正常生活。晚上睡覺一躺到床上就覺得雙腿難受，感覺酸脹、里面有小蟲子爬似的，自己按摩按摩或下地活動一會兒就能緩解，但一躺到床上難受的感覺就又來了，一晚上來回這樣折騰，讓自己苦不堪言。自己也在很多醫院看過，吃過很多種助眠藥物，療效甚微，有的藥物吃完甚至起反作用，加劇了這種難受的感覺。女兒告訴醫生自己睡覺前也有類似的感覺，自己還有一個姐姐，聽姐姐說她也有類似的感覺，但癥狀都不重，對她們睡覺影響不大，還能正常工作和生活。

聽完她們的描述，我高度懷疑媽媽及女兒可能均患有“不寧腿綜合征”。這是一種什么疾病呢？不寧腿綜合征（restless legs syndrome, RLS）是一種睡眠相關性運動障礙，RLS最早由Thomas Willis于1685年描述，而RLS的概念則是由Ekbom于1945年提出，因此RLS也稱Willis-Ekbom病。盡管不寧腿綜合征很早就被發現，但時至今日，醫學界對該病的認識普遍不足，導致不寧腿綜合征的誤診和漏診十分常見。不寧腿綜合征是一種常見的神經系統感覺運動障礙性疾病，它的特征是患者主訴強烈的、幾乎不可抗拒的肢體運動沖動。這種強烈的沖動通常伴隨肢體深處不舒適或難以描述的感覺，常常被患者描述為爬行感、麻刺感、燒灼感、抓癢感或者酸痛感。腿部最常受累，雖然叫“不寧腿”，但有21-57%的患者描述有手臂的異常感覺或疼痛感，也有少數患者累計軀干及頭部。病程越長，其他部位越有可能被累及。這個疾病有三個重要特點：休息時加重、活動后癥狀短暫緩解、主要發生在傍晚或夜間。

這個疾病確切的機制尚不清楚，目前認為腦鐵缺乏、中樞神經系統的多巴胺能異常和遺傳因素是其發病的主要病理生理學機制。有哪些因素會誘發這種疾病的發生呢？（1）缺鐵：鐵元素在髓鞘合成、能量供應、多巴胺產物與突觸密度中有重要作用，腦內鐵缺乏與不寧腿綜合征密切相關。以血清鐵蛋白低于50ug/L為特征的輕度鐵缺乏與不寧腿癥狀加重有關，補鐵可減輕相關癥狀；（2）藥物：鎮靜類抗組胺藥、某些中樞活性的多巴胺受體拮抗劑和多數抗抑郁藥、抗精神病藥物會誘發或加重不寧腿癥狀。不寧腿綜合征患者多巴胺能神經元受損，神經末梢多巴胺儲存異常，用多巴胺能制劑能明顯緩解不寧腿綜合征患者的臨床癥狀；（3）妊娠：妊娠期的患病率是普通人群的2至3倍，妊娠晚期是發病高峰，分娩后一個月多數人癥狀可緩解；（4）慢性腎衰竭：腎移植后癥狀可顯著改善。

所以，當懷疑有不寧腿綜合征的患者，首先要詢問是否服用了其他能導致或加重不寧腿綜合征的藥物，其次需要做血液學檢測，血常規、葉酸、維生素B12、血清鐵蛋白、總鐵結合度、轉鐵蛋白飽和度等貧血相關檢查有助于排除缺鐵性貧血繼發的不寧腿綜合征。血尿素氮、肌酐檢查排除慢性腎衰竭或尿毒癥繼發的不寧腿綜合征。血糖和糖化血紅蛋白檢查排除糖尿病繼發的不寧腿綜合征。文中的媽媽目前沒有服用任何助眠藥物，血液學檢測也沒有上述異常的指征，所以針對這樣的患者可以小劑量給多巴胺受體激動劑治療。

一個月后患者復診，精神狀態明顯改善，反饋通過用藥睡前不適癥狀明顯緩解，睡眠明顯改善，白天的生活質量也提高了很多。

雖然不寧腿綜合征的確診主要依賴于患者的主訴，不需要常規行多導睡眠監測（polysomnography, PSG），但PSG能客觀顯示這類患者的睡眠異常：睡眠潛伏時間延長、覺醒指數升高、周期性腿動指數≥5次/小時等，通俗地說也就是入睡時間延長、睡著后容易醒、醒后因為腿部感覺異常再入睡困難。有些患者感覺早晨4-5點睡得比較好會有意推遲睡眠時間，久而久之就成為慢性的睡眠剝奪。長期的睡眠剝奪作為一種比較強烈的應激狀態將嚴重影響機體各方面的功能，如食欲減退、體重下降、反應速度變慢，同時睡眠剝奪也是高血壓、糖尿病、肥胖等代謝綜合征潛在的危險因素，與心腦血管病、消化系統疾病、代謝異常和免疫功能異常的發生有關。

不寧腿綜合征患者還有一個特點是有一定的家族聚集性，尤其是早發性不寧腿綜合征。40-92%的患者報告有家庭成員受累，單卵雙胞胎的同病率更高。常見的遺傳模式是常染色體顯性遺傳。與普通人相比，不寧腿綜合征的一級親屬的患病風險增加2-6倍。文中的這位患者就有類似的特點，媽媽和兩個女兒都有類似的癥狀，只是癥狀的嚴重程度不一樣，隨著兩個女兒年齡的增長，有可能會像媽媽一樣癥狀逐漸加重。

上面類似的患者在睡眠門診或普通精神科門診并不少見，一些醫生對這個疾病認識或鑒別不足，從而導致該疾病比較容易漏診或誤診。很多精神科醫生聽到患者類似的表述通常會把這個癥狀歸類到“內感性不適”，認為這個癥狀與焦慮情緒相關，從而給患者開具抗焦慮藥物或單純的助眠藥物，但患者服藥后癥狀改善不明顯甚至加重。復診時醫生會認為患者的失眠癥狀比較頑固難治，從而可能會開具一些有助眠作用的抗抑郁藥物或抗精神病藥物，殊不知這些藥物也會導致不寧腿癥狀的加重。

我在睡眠門診和病房工作多年，深知長期失眠患者的痛苦，嚴重者會導致焦慮或抑郁發作，對患者本人、家庭和社會都造成很大的負擔。通過分享這個案例和不寧腿綜合征相關的理論和知識，希望讓更多的患者、家屬及醫生對這個疾病有進一步的認識，避免延誤診治。（作者系北京回龍觀醫院睡眠醫學中心主治醫師 李紅娟）

編輯：楊文博